Директору
 УрМФ ФГБУ «ВНИИ  труда»
 Минтруда России
 Ильину С.М.	

Заявка на обучение

Прошу обучить (указать Ф.И.О. специалиста полностью 
и занимаемую им должность) 

По программе  Обучение и проверка знаний требований охраны труда руководителей и специалистов организаций  (очное обучение)
                           
Карточка предприятия	
Полное наименование организации:
Сокращенное наименование организации:
Юридический адрес:
Фактический адрес:
Банковские реквизиты:	
Отделение банка
р/с 
к/с 
ИНН                               / КПП                                    БИК
Тел.: 
Факс:
Е-mail ОБУЧАЮЩЕГОСЯ (обязательно!):
Рабочий телефон ОБУЧАЮЩЕГОСЯ:
Мобильный телефон ОБУЧАЮЩЕГОСЯ (обязательно!):	
Договор подписывает: ФИО, должность	 	
Форма оплаты (нал./безнал.)	
На основании чего действует: Устав, доверенность		
Контактное лицо: ФИО, телефон, факс, e-mail