Author: il.ashihmina
Last saved by: admin

Приложение 1

Утверждено                                                                             приказом Министра                                                                                              агропромышленного комплекса                                                                                 и продовольствия                                                                                                                                                                                                                                                                            Свердловской области                                                                                                 от ______________ года  № ____                                                                                                                                                                       

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ 
1.	Для Участника Конкурса - юридического лица:
Заявитель – участник конкурса:
Фамилия, имя, отчество автора
Название программы/ публикации
Реквизиты представляющей организации (полное название СМИ, город, почтовый индекс, адрес организации, телефон, факс, e-mail)

Секция :
ТВ               Радио              Веб-сайт             Печатные  СМИ

Номинация, на которую подается заявка: 

лучшее печатное издание
лучшее электронное СМИ (веб-сайт, ТВ, радио)
лучший печатный материал от журналиста
лучший интернет материал от журналиста

Дата выхода в эфир программы/ 
дата публикации

Канал-вещатель/ издание

Хронометраж/ объем

Аннотация (краткое содержание предоставленного материала)

Контактное лицо:  
Ф.И.О._________________________________________________________________________

Должность______________________________________________________________________

Телефон________________________________________________________________________

e-mail__________________________________________________________________________

Представленный материал не является рекламным или вышедшей на коммерческих условиях (приложить справку из редакции)

Подтверждаем передачу прав организаторам Конкурса для некоммерческой демонстрации представленных нами на Конкурс материалов.
Правильность указанных в настоящей заявке сведений подтверждаю:

Руководитель организации/Автор       		______________            _________________________ 
                    						    	      Подпись                            Расшифровка подписи

                               М.П.
"_____"_______________ 2016г.

2.	Для Участника Конкурса - физического лица:
Заявитель – участник конкурса:
Фамилия, имя, отчество автора
Название программы/ публикации
Реквизиты представляющей организации (полное название СМИ, город, почтовый индекс, адрес организации, телефон, факс, e-mail)

Секция :
ТВ               Радио              Веб-сайт             Печатные  СМИ

Номинация, на которую подается заявка: 

лучшее печатное издание
лучшее электронное СМИ (веб-сайт, ТВ, радио)
лучший печатный материал от журналиста
лучший интернет материал от журналиста

Дата выхода в эфир программы/ 
дата публикации

Канал-вещатель/ издание

Хронометраж/ объем

Аннотация (краткое содержание предоставленного материала)

Контактное лицо:  
Ф.И.О._________________________________________________________________________

Должность______________________________________________________________________

Телефон________________________________________________________________________

e-mail__________________________________________________________________________

Представленный материал не является рекламным или вышедшей на коммерческих условиях (приложить справку из редакции)
Подтверждаем передачу прав организаторам Конкурса для некоммерческой демонстрации представленных нами на Конкурс материалов.
Правильность указанных в настоящей заявке сведений подтверждаю:

Руководитель организации/Автор       		______________            _________________________ 
                    						    	      Подпись                            Расшифровка подписи

                               М.П.
"_____"_______________ 2016г.