Приложение № 1	
к Порядку проведения отбора инициативных проектов на территории Качканарского городского округа, выдвигаемых для получения финансовой поддержки за счет межбюджетных трансфертов из бюджета Свердловской области	

ЗАЯВКА
для участия инициативного проекта в конкурсном отборе для  дальнейшего включения в заявку для участия в региональном конкурсном отборе проектов инициативного бюджетирования

1. Общие сведения об инициативном проекте (далее - проект)
1.	Инициаторы проекта		
2.	Полное наименование проекта		
3.	Место реализации проекта		
4.	Сведения о представителе инициатора	
	Ф.И.О.		
	Телефон		
	Адрес электронной почты		
5.	Тип проекта (сфера реализации проекта)		
6.	Количество жителей, принявших участие в обсуждении проекта		
7.	Количество жителей, принявших обязательства по финансовому обеспечению проекта		

2. Ориентировочный бюджет проекта
Номер строки	Наименование расходов	Общая стоимость	Источники финансирования	
			средства населения	средства бюджета муниципального образования	средства организаций и иные источники	
		тыс. рублей	%	тыс. рублей	%	тыс. рублей	%	тыс. рублей	%	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
1.	Разработка технической документации									
2.	Строительные работы (работы по реконструкции)									
3.	Приобретение материалов									
4.	Приобретение оборудования									
5.	Технический надзор									
6.	Прочие расходы (непредвиденные затраты)									
7.	Итого									

Примечание: в единицах измерения «тыс. рублей» указывается не более одного десятичного знака после запятой

3. Описание проекта (включает полный перечень товаров (работ, услуг) с приложением технического задания (ведомости объемов работ) или спецификации)

3.1. Актуальность проблемы, на решение которой направлен проект

3.2. Социальная эффективность от реализации проекта

3.3. Планируемые результаты от реализации проекта для населения:
1) создание новых объектов;
2) восстановление существующих объектов.	

3.4. Сведения о благополучателях:
количество прямых благополучателей: _______ человек,
в том числе детей _______ человек.	

3.5. Создание благоприятных экологических и природных условий на территории муниципального образования:

3.6. Применение новых эффективных технических решений, технологий, материалов, конструкций и оборудования:
1) не применяются;
2) применяются (какие именно).	

4. Информация по объекту.
4.1. Общая характеристика объекта:

4.2. Дата постройки, текущее состояние объекта (только для существующих объектов):

4.3. Информация о собственнике объекта:
	
(к заявке  следует  приложить  документы  (выписку),  подтверждающие право собственности)	

5. Сведения о наличии технической документации
	
(указать существующую или подготовленную техническую документацию,
приложить копию документации к данной заявке)	

6. Ожидаемый срок реализации проекта: 
	
(месяцев, дней)	

7. Эксплуатация и содержание объекта:

8. Характеристика проекта в соответствии с критериями отбора:

9. Дополнительная информация и комментарии:

Уполномоченный представитель инициативной группы: 					
		(подпись)		(Ф.И.О.)	
«___» __________ 20___ года