_______________________________________________ 
Наименование продавца (организации или ИП)
                                                            
Место нахождения продавца (место жительства, если  
продавцом является ИП): ________________________
______________________________________________

Потребитель (Ф.И.О.):_____________________________
_______________________________________________
Место жительства: ______________________________
_______________________________________________

Телефон: _______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ 
об  отказе от товара надлежащего качества, приобретённого дистанционным способом

Между мной, _____________________________ (Ф.И.О.) и __________________________ ______________________________  (наименование организации, ИП) «____» _____________ 20___г. заключён договор (оформлен заказ) на покупку товара: ____________________ (указать характеристики товара: наименование, артикул) (далее - товар) на сумму ________________, что подтверждается ____________________ (указать № и дату кассового, товарного чека, др. документа, если товар был  оплачен).
Товар приобретен (заказан) дистанционным способом: ____________________________ _________________________________________________________________________________
(указать каким способом был заключён договор: посредством ознакомления с предложенным описанием товара, содержащимся в каталогах, проспектах, буклетах либо представленным на фотоснимках или посредством средств связи, или иными способами, исключающими возможность непосредственного ознакомления покупателя с товаром либо образцом товара при заключении такого договора)

Поскольку договор заключён мной с продавцом исключительно для личных, семейных, домашних и иных нужд, не связан с осуществлением предпринимательской деятельности, к отношениям применяется законодательство о защите прав потребителей.    
Согласно ст. 26.1 Закона РФ «О защите прав потребителей» № 2300-1 от 07.02.1992 г. (далее – Закон о защите прав потребителей), потребитель вправе отказаться от товара в любое время до его передачи, а после передачи товара - в течение семи дней.
Если информация о порядке и сроках возврата товара надлежащего качества не была предоставлена в письменной форме в момент доставки товара, потребитель вправе отказаться от товара в течение трех месяцев с момента передачи товара. 
При отказе потребителя от товара продавец должен возвратить ему денежную сумму, уплаченную потребителем по договору, за исключением расходов продавца на доставку от потребителя возвращенного товара, не позднее чем через десять дней со дня предъявления потребителем соответствующего требования.
Приобретённый мной товар надлежащего качества, не был в употреблении, сохранён его товарный вид, потребительские свойства, а также документ, подтверждающего факт и условия покупки товара. 
Установленный законом срок для отказа от товара мной соблюдён.
На основании вышеизложенного, в соответствии со ст.26.1 Закона о защите прав потребителей,
ПРОШУ:

	Принять отказ от товара: _____________________________ (указать  наименование, артикул товара), приобретенного мной (заказанного) «____» ___________ 20____г. и вернуть уплаченную за товар денежную сумму в размере _____________________ руб.

	В случае неисполнения указанного требования в добровольном порядке, оставляю за собой право обратиться в суд с исковым заявлением о защите прав потребителя.
	Дополнительно сообщаю, что при удовлетворении судом требований заявленных потребителем, суд взыскивает с продавца за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере 50 % от суммы, присуждённой судом в пользу потребителя (основание п.6 ст.13 Закона о защите прав потребителей).   

	О принятом решении прошу уведомить меня в письменном виде, предварительно сообщив по телефону _____________________________.  

	Приложение в копиях: _________________________________________________.
	(документ, подтверждающий приобретение (заказ) товара: кассовый или товарный чеки,  другой документ подтверждающий оплату товара)

______________                    «____» _______________20____ г.
     (подпись)